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规范用药，提升疗效。
撰文丨姜蕾 常怡勇
前庭性偏头痛（VM） 的药物治疗是临床治疗的主要手段，但在实践中常因对其疾病本质、药物特性及治疗原则等认识不足而步入误区。 本文基于《中国前庭性偏头痛诊治指南（2026）》 [1] 和近年循证证据，梳理临床中关于VM药物治疗的10个常见误区，旨在帮助临床医生规范用药，提升药物疗效。
误区1：急性期治疗仅对症处理，忽视特异性药物的应用
误区观点与成因： 临床中常见将VM急性发作等同于普通眩晕，仅使用前庭抑制剂（如苯海拉明）对症处理。此误区源于对VM作为偏头痛相关疾病本质的认识不足，将其与其他外周性眩晕混为一谈。
正确观点与证据： VM是偏头痛的一种亚型，其病理生理核心涉及三叉神经血管系统、皮质兴奋性及感觉整合等中枢机制，这与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）等外周性眩晕有本质区别 [2] 。因此，急性期治疗应参考偏头痛指南。
指南指出，虽然证据等级有限，但吉泮类药物、曲普坦类药物、（NSAIDs）等偏头痛急性期治疗药物是重要选择 [1,3] 。对于严重的眩晕和呕吐，可短期（≤72小时）联用前庭抑制剂/止吐药以快速缓解症状，但不应作为单一或长期手段，以免影响前庭代偿 [4] 。
误区2：预防治疗启动时机把握不当
误区观点与成因： 或对所有VM患者过早启动预防治疗，或待患者严重失能后才考虑，均因未能明确预防性用药的明确指征。
正确观点与证据： 预防性治疗的启动应有明确指征。当患者每月发作≥2次，或发作虽少但持续时间长、导致严重功能障碍时，应考虑启动预防治疗 [1] 。目标是降低发作频率、严重程度及对急性期药物的依赖。无指征的过早用药增加患者不必要的负担与风险，过迟启动则可能使患者承受不必要的疾病痛苦，增加疾病慢性化风险及急性期药物过度使用的可能。
误区3：预防药物选择统一用药，缺乏个体化
误区观点与成因： 惯用单一药物（如氟桂利嗪）作为所有VM患者的首选预防方案。此误区源于对VM异质性及共病情况重视不足。
正确观点与证据： VM预防药物多样，需个体化选择。常用药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药（托吡酯、丙戊酸钠）、β受体阻滞剂（普萘洛尔）、抗抑郁药（阿米替林、文拉法辛）及（CGRP）单克隆抗体等 [1] 。选择时应综合考虑患者的共病（如焦虑抑郁首选文拉法辛 [5] ）、药物不良反应谱（如丙戊酸钠可能导致体重增加 [1] ）、患者偏好及经济情况，进行“一人一策”的精细化方案制定。
误区4：使用曲普坦类药物时，无视心脑血管禁忌证
误区观点与成因：关注曲普坦类药物对偏头痛症状的疗效，而忽视其潜在的血管收缩作用及相应风险，尤其在合并心脑血管危险因素的患者中。
正确观点与证据：曲普坦类药物有明确的禁忌证。对于有冠心病、缺血性卒中、未控制的高血压等心脑血管疾病或相关高危因素的患者，应慎用或禁用曲普坦类药物[1]。用药前必须进行心脑血管风险评估。对于存在风险的患者，可考虑使用无血管收缩作用的吉泮类药物（如瑞美吉泮）用于急性期治疗[6] 。
误区5：特殊人群治疗照搬成人常规方案
误区观点与成因： 对儿童、孕妇等特殊人群的VM，直接套用成人药物治疗方案，忽略其生理病理特点及药物安全性的特殊要求。
正确观点与证据： 特殊人群用药需特别谨慎。儿童VM急性期可选用对乙酰氨基酚、布洛芬，预防治疗可考虑小剂量阿米替林或托吡酯 [7] 。孕期及哺乳期应首选非药物治疗，急性期必要时可使用对乙酰氨基酚或舒马曲坦，预防治疗可考虑低剂量普萘洛尔；阿米替林因镇静作用，仅在必要时于哺乳期谨慎使用 [1] 。
误区6：忽视慢性VM的针对性治疗
误区观点与成因： 将慢性VM（CVM）与发作性VM等同处理，沿用相同药物方案，导致疗效不佳。误区源于对CVM诊断标准（前庭症状每月≥15天，持续>3个月）及治疗复杂性的认识不足。
正确观点与证据： CVM治疗需更积极和综合。除常规预防药物外，研究显示CGRP单克隆抗体（如加卡奈珠单抗）对CVM可能具有良好疗效 [8] 。此外，A型肉毒毒素注射作为CVM的推荐治疗，也可能对部分CVM患者有益 [1] 。治疗需同时关注其常伴有的更严重的焦虑、抑郁及前庭功能损害，进行多维度干预。
误区7：忽视精神心理共病的评估与整合治疗
误区观点与成因： 仅关注眩晕和头痛症状，未系统评估及治疗VM患者普遍共存的焦虑、抑郁障碍，导致疾病迁延难愈。
正确观点与证据： 精神心理共病与VM相互影响，需同步治疗。指南推荐使用广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）、患者健康问卷抑郁量表-9（PHQ-9）等工具进行筛查 [1] 。在选择预防药物时， 合并明显焦虑抑郁的患者可优先选用兼具抗焦虑抑郁作用的药物，如文拉法辛或阿米替林 [5,9] 。单纯的眩晕治疗而不处理心理共病，难以达到理想的整体疗效。
误区8：预防治疗疗程不足或过早停药
误区观点与成因： 使用预防药物数周未见显效即判定无效而停药，或症状初步控制后立即停药导致复发。此误区源于对预防药物起效规律和足疗程治疗必要性的了解不够。
正确观点与证据： 预防性药物治疗需足量足疗程。药物应从小剂量开始，缓慢滴定至治疗剂量或最大耐受剂量。指南建议，每种药物应给予足够观察期（通常为6-8周）以评估疗效，治疗有效后应持续至少6个月，之后在医生指导下缓慢减量至停药，不可骤停 [1] 。
误区9：过度依赖单一药物，不善于联合或序贯治疗
误区观点与成因： 当单药预防治疗效果不佳时，缺乏规范的后续策略，或直接放弃，或随意换药。
正确观点与证据： 对于难治性VM，应考虑规范的联合或序贯治疗策略。在单药治疗效果不佳时，可考虑换用不同机制的药物，或在评估不良反应风险后，谨慎联合使用作用机制互补的药物（如氟桂利嗪联合托吡酯） [1, 3] 。治疗过程中应密切监测，并参考偏头痛治疗领域的经验进行方案优化。
误区10：忽视患者教育在药物治疗中的基石作用
误区观点与成因： 将药物治疗视为孤立的技术行为，未向患者充分解释疾病特点、治疗目标、药物作用及注意事项，导致依从性差、期望值不合理。
正确观点与证据： 患者教育是药物治疗成功的基石。应告知患者VM是慢性病，需长期综合管理。指导患者记录头痛/头晕日记，识别并避免诱发因素（如睡眠剥夺、特定食物） [1] 。强调规律用药、定期随访的重要性，并建立对治疗疗效和疗程的现实期望，从而提高治疗依从性和整体效果。
总结：
VM 的药物治疗是一项系统性的临床决策，需建立在准确诊断、个体化评估和动态管理的基础上。规避上述误区，严格遵循指南推荐，方能实现安全、有效的治疗目标，最终改善患者生活质量。
参考文献：
[1]中国医师协会神经内科医师分会， 中国医药教育协会， 中国研究型医院学会. 中国前庭性偏头痛诊治指南（2026）. 中国疼痛医学杂志， 2026, 32(1):2-18.
[2]Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res, 2012, 22(4):167-172.
[3]Byun YJ, Levy DA, Nguyen SA, et al. Treatment of vestibular migraine: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope, 2021, 131(1):186-194.
[4]Hunter BR, Wang AZ, Bucca AW, et al. Efficacy of benzodiazepines or antihistamines for patients with acute vertigo: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurol, 2022, 79(9):846-855.
[5]Salviz M, Yuce T, Acar H, et al. Propranolol and venlafaxine for vestibular migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Laryngoscope, 2016, 126(1):169-174.
[6]Yu S, Kim BK, Guo A, et al. Safety and efficacy of rimegepant orally disintegrating tablet for the acute treatment of migraine in China and South Korea: a phase 3, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol, 2023, 22(6):476-484.
[7]Brodsky JR, Cusick BA, Zhou G,et al. Evaluation and management of vestibular migraine in children: experience from a pediatric vestibular clinic. Eur J Paediatr Neurol, 2016, 20(1):85-92.
[8]Sharon JD, Krauter R, Chae R, et al. A placebo controlled, randomized clinical trial of galcanezumab for vestibular migraine: the investment study. Headache, 2024, 64(10):1264-1272.
[9]Wang F, Wang J, Cao Y, et al. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors for the prevention of migraine and vestibular migraine: a systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med, 2020, 45(5):323-330.
责任编辑：老豆芽
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